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【编者按】
医患关系不是一个新话题。但近年来，当矛盾与纠纷频繁显现新闻，比起舆论中心的患者，医院与医生常常显得沉默。身处庞大而封闭的系统，他们藏着哪些“真心话”？又见证了医患间哪些“新变化”？
今年以来，原点栏目与全国超过20位公立医院的医务工作者聊了聊。第一篇报道《在医院，警觉举起的手机》聚焦了医生被网暴背后，“自媒体医闹”的形成过程。
而这一篇，我们想关注另一个问题：随着越来越多的投诉工单涌向医院，信任被拆解为指标，患者就诊与医生治疗的选择，正在发生怎样的变化？
或许，在我们看见的那些极端事件和情绪之外，总有人推动着理解与理性的发生，哪怕只是拨动了系统中小小的一格。
清晨，耳鼻喉科医生陆远山刚走进门诊楼，护士叫住了他，“嗨，你怎么被投诉了？”
陆远山打开院内网站，投诉月报刚刚发布。自己的名字列在首位，理由一栏写着“不满意”。
顺着就诊信息，他才回想起那位鼻塞的病人，“大概是我保守治疗，告诉他效果不佳再做手术。”48小时内，他必须写好情况说明。
在医院的医患关系办公室，潘胧负责管理这些“不满”。四年间，该院接到的投诉工单，从全年200余件涨到每个季度1000多件。
2024年，国家卫生健康委联合多部门发布《关于进一步加强医疗机构投诉管理的通知》，医疗机构必须建立患者诉求快速响应机制，将投诉作为医务人员绩效考核的重要依据。
潘胧犯了难。制度的初衷是保障患者权益，提高医疗服务质量：每一条“有效投诉”，都关联着医院的排名、拨款，医生的待遇。
但现实中，没有一套万能的医疗系统，也没有一位绝对完美的医生。这份托付生命的信任，该如何计算？
陆远山看到的“满意度”反馈。 受访者供图
01
潘胧发觉，医患沟通的方式变了。
2021年，她从公共管理专业毕业，入职某三甲医院。那时，多数患者仍会来“现场投诉”或拨打医院热线，需要提供身份证、委托单等真实信息。
但渐渐地，越来越多患者只拨打12345、卫健部门的电话。他们可以用市民或匿名的身份进行“信访”，每一桩投诉都变成一张工单，流转到她手里。
“数量每年都增、增、增。”潘胧感慨。
两年前开始，她和同事每个月要处理至少120张工单，每一张必须有情况说明，五个工作日交给医院领导，七个工作日内提报卫健部门，最终反馈到患者那儿。
一旦患者不满意，整个流程重来一遍。她见过一张工单被点了五次“不满意”，来回滚了三个多月。
不久后，一张计算表摆在潘胧面前。
这是上级部门对医院投诉的年终考评，最关键的一项指标是“有效投诉”，即经核实后，医院与医生存在过错的投诉。考评满分5分，每桩有效投诉扣0.5分，扣完为止。
领导告诉她，一个0.5分就是数万元的财政拨款，最终分数还有全市医院排名。
“要做到零有效！”领导叮嘱道。
数字的压力在医院层层漫开。
科主任裘必之发觉，科室和医院行政部门签署的内部权责合同里，多了一项“有效投诉”的规定。年终科室的有效投诉不能多于3个，每超一件罚款1000元。
他指着条款，有些恼怒，“就不能再多一两个？投诉还能预测吗？”
急诊医生马昕见到，医院成立了由科主任组成的“专业小队”，研判投诉是否有效。医生的有效投诉一年达到两件，就会成为晋升时的“不良依据”。
陆远山目睹，医院有了内部通报制度，每个月，全院病人的不满意率、每位医生的投诉信息都向内部公开。
他常常担忧，“万一哪天出了错可怎么办？”
实际上，在《关于进一步加强医疗机构投诉管理的通知》等文件的规定里，加强投诉处理、考核的目的是积极化解存量纠纷，最终从源头上减少患者的投诉。
“许多就诊的问题被解决了。”潘胧说道。
一次马昕出急诊，儿童外科医生少，病人家属等了二十多分钟，投诉“排队时间太长”。从那之后，医院在下午5点到晚上10点的时段加派了人手，患者的等候时间缩短三到五分钟。
还有一位患者投诉医生，“没有怀孕，为什么开生殖激素？”潘胧核实后，确实存在“多开药物”的情形，及时为患者退了钱。
许多医院的医患办，设立了专门处理投诉的岗位。 资料图片
02
但潘胧很快意识到，许多投诉是“算不了”的。
国家卫健委医学伦理学专家委员会的刘俊荣，长期关注医患沟通。他和学生分析了2018年至2024年间，439例医疗纠纷后发现，和十年前不同，除去医疗事故，许多投诉并非医生的技术出错。“没有躯体伤害可以取证，也难以量化评估。”
刘俊荣说，随着技术进步，患者对医疗服务的期望越来越高，产生了对服务效果、态度的“不满意”“不认同”。
高龄产妇李纯，正是众多投诉者之一。
她最早抱着信任。“这是国内很有权威的医院，里面的医生一定都是很好的专家。”
首诊时，医生对她很热情，定了方案、加了微信，还把她拉进患者群。
然而当李纯出现腹部疼痛，在群里写了近两百字描述症状，医生的态度变了。医生回复，有需要可以就去急诊看看。“没有分析，更没有专业的解答。”李纯说。
李纯先去急诊咨询，急诊医生排除了肌瘤恶变的可能性。
她不放心，又决定找那位专家面诊。她这才发现，专家的组里有近1000位病人，诊室门口挤满等待的人。排了近两小时队，她终于看上了病。
她询问：“（疼痛）会不会和激素、用药有关系？”
李纯记得，对面直接回答，没有关系，可能有肌瘤恶变。她有些不安，怎么和急诊医生互相矛盾，“该怎么办？”她追问道。
在她印象里，医生起初只是不耐烦，突然激动起来，当着其他患者的面提起她之前的病史，让她别说、别来看了。
李纯愣了，不敢当面争吵，“生育这种大事都落在人家手里。”
回家后她给医院写了投诉，没有回音，只得求助12345。第二天，医院打来电话。
李纯直言，“我不理解，做错了事、说错了话就应该道歉。主任医师会不懂这样的道理？”
她听到对面表示，后续会对医生进行“医德医风”的教导，一定注意态度，“要不这次就算了？”
李纯感到不平衡，“我只是想要医生好好说话。”
潘胧处理过许多类似的投诉。
“问题常常出现在沟通上。”潘胧见过，手术前的风险告知，部分医生直接把五六张材料递给家属，签字就代表一种“同意”。
还有的医生显得激进，“大概率能成功的，放心好了。”其实保守些，手术的成功率在60%到70%之间。
家属常常没反应过来，只是懵懵地点头。术后有人对疗效不满，出现告知书里的并发症，投诉医生“压根没讲清楚”。
潘胧把这些观察告诉领导。
“要跟病人多说点，能满足的要求尽量都满足。”领导说道。
很多时候，投诉问题出现在沟通上。 资料图片
03
渐渐地，潘胧觉得工作变味了。
最早，她会从头了解病人什么时候入院、发生矛盾的时间点、原因，算好每一项检查、每一笔用药的钱，和病人耐心解释，“我们确实是没有问题的，你不管怎么投诉都是这个说法。”
前年底，医院年终考评出来，一项成绩是病人的撤诉率，88%。潘胧本以为“不错”，上级部门觉得还是不够高，“信访再努力一下。”
潘胧开始发愁。在一些投诉中，的确是医院、医生出了错，比如病历没写好、诊疗不规范、服务态度恶劣。
她主动和病人打电话，放低语气，“能不能把投诉撤销了？”
许多人听到道歉，愿意谅解。潘胧松了口气，“只要投诉看不见了，就不用进入计算。内部整改肯定是会做的。”
但更多时候，她没那么较真了。
有一回，一位80岁的老人在心内科出院后，向卫健部门投诉：只要检查结果是好的，检查和手术的费用“都要退给我”。
潘胧和他逐一核对，每一项检查做什么、为什么开。老人怎么都说不通，在三个月内投诉了八次，表示医生“过度诊疗”。
每一次，潘胧都要重新写一份情况说明。考核中还有一条“重访率”的红线，也就是和病人二次沟通的次数。前年底，医院的重访率位居全市第一。
领导找到潘胧说，花小钱就能撤诉的话，就去解决。
她和同事养成习惯，如果投诉只涉及几百元的费用，就先认错、退赔，把事情摆平。
医生们知道后指责她，“这不是在助长部分无理患者的气焰吗？”
马昕见到，一位病人当天投诉了四回：医生没有及时打病历；工作人员没有正确指出雾化器的位置；自动售货机的卫生纸比景区贵；医生开的药到底能不能用于小朋友。小组研判下来，工作人员与医生的做法并不符合控诉，只有病历那条投诉真实有效。
陆远山浏览月报，对很多医生的投诉理由写着“太贵了”，有人的理由一栏是片空白。“还有的病人要求以一赔十。”裘必之说道。
时间一长，领导也在晨会上埋怨，“怎么每件事都要花钱？”
潘胧没出声。她同样担忧，病人之间会不会流传“投诉就有理、能拿钱”的心态。
她回到“怎么说也不赔”的阶段。随着投诉越来越多，她不再有精力好好调查，重访率又开始噌噌上涨。
潘胧难以放空。连洗澡，脑海中突然蹦出想法，“那件投诉到底怎么算、怎么做？”
但实际上，李纯想要的只是“一种尊重”。
她反问医院，怎么能保证整改落实到医生本人？对方没回答，反复说能理解她的心情。
和医院通话后，12345发来短信回访，李纯对投诉结果点了“不满意”。
她感慨，从头到尾，那位医生都没有出现，“一个真实的人都没有。”
过了几天，没人再联系她。李纯自己更换了就诊的专家组。
这一次，她打算拿着病历去问不同的医生，再把诊断结果发给AI确认。
为了自我保护，医生病历的书写越来越仔细。 图源Ai
04
但潘胧明白，医生也有数字的无奈。
被投诉后，陆远山回溯，半年前，老人来看门诊，说咳痰里带着血迹。他把内窥镜伸进对方的鼻咽，观察到颜色异常。
他告诉老人：“我先开药给你回去喷洗，一周后，如果血迹消失了，应该没有恶性问题。还有异物存在，就回来看看。”
老人一直没有回来。直到投诉发生，陆远山才得知，老人在其他医院被查出了鼻咽癌。“你当时为什么没有看出来？”老人质问。
陆远山坦言，那时没有癌症的经典表现，按照规范，应该在观察后进行复查。若当时直接夹肉活检，费用超过500元，很可能超出医保控费范围，医生要被罚钱。
“揪出问题还是面对超额检查的风险？”陆远山陷入两难。
裘必之看见计算时间的矛盾。为了提高医疗效率，医院有“床位周转率”的要求，针对每个病种，术前的住院时间精确到天数，非肿瘤手术最多只给两天。每一台日间手术（当天完成出入院的手术），能奖励200元。
“期间我得把检查做好、病历写好、风险说好。”裘必之说，每组医生最忙的时候，一天要处理15台手术。
留给每组病人的术前沟通时间，一般在十分钟内。他只能挑出几条概率较高、更严重的风险，提醒对方“额外注意”。
慢慢地，医生们在学习自我保护。
潘胧遇到，越来越多医生找她介入术前沟通，见证病人知情的过程。
他们为病人画解释图，强调“手术是必要的，风险也客观存在，要有慎重的选择、准备”。
陆远山开始为说话留下“余地”。好几回，面对没有紧迫风险的病情，他告诉病人，“手术的效果可能好一点，你要不再去问问？”
对面不解，“别的医生说要开刀，你们怎么互相矛盾？”自己只是为了治疗息肉，就辗转了多家医院。
陆远山只得反复征询对方手术的意愿，补充道，“效果不能保证”。
马昕更关注病历了。他写清每一项问题如何处理、病人出现特殊情况怎么办。“如果被投诉，病历就能变成双方的证据。”
他同时感到为难，急诊期间，仔细写病历意味着病人的治疗时间被压缩得更严重。
今年年初，他妻子跑到商场，买了一只平时舍不得下手的记录仪，叫他遇到无理病人，至少把事实的过程录下来。
马昕没敢戴上，按照医院规定，未经病人的同意公开录制，有侵犯隐私的风险。
他把那台记录仪放在手边，在衣领里留了一条磁吸的挂绳。
陆远山也搜索过淘宝上的定制记录仪。 受访者供图
05
曾有病人和潘胧抱怨，医生是不能犯错的。
潘胧苦笑，全院开会时，行政部门会对一些本身技术、认知有偏差的医生，实行相应的惩罚。
然而大部分医生，也是并不完美的普通人。“许多疾病是无法被完全治愈的。”潘胧说，或许最重要的是诊疗的出发点，是否真正为了患者的生命考量。
“哪怕做得再好，总会出现有效的投诉。”潘胧没勇气和领导提出，比起计算“零投诉”，管理部门能不能更加关注，这些投诉有没有落地成为改进措施，提升医疗服务的质量。
刘俊荣也在调研中寻找信任的可能。
他注意到，在欧洲、美国，医院更强调医疗决策的专业性，病人的感受只能作为诊断的依据之一。
但国内的医疗系统是普惠性质的，患者数量也与国外不同，尤其在规模较大的三甲医院，医生为每位病人做到精细化服务并不现实。当更多医生规避投诉风险，专业的判断让步于患者的需要，反而损害了医疗服务的质量。
在他眼里，医疗社工能够成为一种补充。
他提到，香港、澳门的医院有完善的社工资源。比起医生，社工有更多时间、精力去和患者交流，做心理帮扶，同时可以缓解医生的倦怠。然而内地许多医院仍然不愿为此投入，有管理者直指，“这样没法增加效益。”
2024年9月，国家卫健委联合多部门发布《医学人文关怀提升行动方案（2024-2027年）》，这是国家层面首个推动医学人文建设的专项文件。
方案提出，医疗卫生机构应当丰富医务社工服务，通过科学管理分诊，保证医患有较充分的沟通时间，将人文关怀贯穿在医学教育与医院管理中，体现医疗对生命的态度。
“如何给医生足够的关怀，方案中也存在空缺。”刘俊荣说，调研中，比起舆论中心的患者，医生们显得敏感、沉默，公众对他们的处境了解越来越少。
很多时候，善意藏在那些算法外的间隙。
换了新医生后，李纯的心态变了。每次就诊完，对方指着屏幕，告诉她目前有几个方案，每一个方案的利弊，饮食、情绪要如何调整，“你仔细选一选”。“这是一种安全的、被看见的感觉。”
从业六年，陆远山也想过换个行业。
“家人当初劝我学临床，觉得做手术门槛很高。”他说，“真正进来了，才发现要考虑太多技术之外的事。”
他总会回忆起那个午后，一位病人在各家医院做了六次CT，都没找到颈部转移癌的原发灶在哪里。他拿板子压了一下对方的舌头，才发现病灶藏在悬雍垂，咽喉后面一个不起眼的角落。
这些相似的瞬间，把他一次次拽了回来。
（文中受访者除专家均为化名）
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